※いずれか一つを選択してください。

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応募者情報（氏名）【必須】

応募者情報（フリガナ）

郵便番号 例〒9202154

住所【必須】

（管内居住確認のため市町村までご記入ください）

電話番号【必須】

メールアドレス【必須】

① 18歳未満のお子様がいる世帯ですか？【必須】

はいいいえ

※「はい」を選択された方のみ応募対象となります。

② 子供の人数【必須】

一人二人三人以上

※いずれか一つを選択してください。

③ JA白山の口座及びJAカードの保有状況【必須】

既に持っている現在は持っていないが新設する予定がある持っておらず開設予定もない

※応募対象は「既に持っている」または

「現在は持っていないが新設する予定がある」を選択された方です。

④ JA白山公式LINEへの登録状況【必須】

既に登録している現在は登録していないが、登録する予定

⑤ JA白山の事業利用状況について（任意）

よく利用している時々利用しているほとんど利用していない

※今後の制度運営の参考とするものであり、選考には影響いたしません。

⑥ 同意確認【必須】

同意する

• 募集要項および会員規約の内容を確認しました。
• 応募内容に虚偽はありません。
• 個人情報が本制度およびJA白山の事業推進の目的で利用されることに同意します。